 |
YAYASAN
AL-AMIN BABAKAN
AKTA
NOTARIS : HERI HENDRIYANA, SH. MH.
SK. Menteri Kehakiman
dan HAM Tgl. 24 Juli 2002
NO. C-943 HT.03.02 –
Tahun 2002
Kp. Babakan Nanggerang RT/RW.
003/004 Kelurahan Singkup
Kecamatan Purbaratu
Kota
Tasikmalaya
|
||
|
|
|
||
FAKTA
INTEGRITAS / SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN
BELANJA HIBAH UANG
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
EDI SUSANDI
Jabatan :
Ketua Yayasan Al-Amin Babakan
Bertindak
untuk dan Atas Nama : Yayasan
Al-Amin Babakan
Alamat :
Kp. Babakan Nanggerang RT. 001 RW. 004
Kel. Singkup Kec. Purbaratu Kota Tasikmalaya
No.
KTP :
3278100603610002
Telepon/HP : 085223104009
Email
:
alaminbabakan@yahoo.co.id
Dengan ini,
menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
Transparansi dan Akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1.
Bertanggungjawab penuh baik
formal maupun materil atas belanja hibah yang diterima
2.
Akan menggunakan belanja hibah
sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui;
3.
Menyampaikan laporan penggunaan
dana hibah;
4.
Bersedia di audit secara
independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Tasikmalaya, April 2016
Ketua Yayasan Al-Amin Babakan
EDI SUSANDI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
EDI SUSANDI
Jabatan :
Ketua Yayasan Al-Amin Babakan
Bertindak untuk dan atas nama :Yayasan Al-Amin Babakan
Alamat :
Kp. Babakan NanggerangRT.003 RW. 004
Kel.
Singkup Kec. Purbaratu, Kota Tasikmalaya
Nomor KTP :
3278100603610002
Telepon/HP : 085223104009
Email
:
alaminbabakan@yahoo.co.id
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1.
Tidak ada
PUNGUTAN DAN ATAU MEMBERIKAN SESUATU (UANG, BARANG DLL) DARI DAN KE PIHAK
PEGAWAI DILINGKUNGAN BAGIAN AGAMA BIRO PELAYANAN SOSIAL DASAR SELAMA PROSES
PERMOHONAN, PENETAPAN PENJABARAN, PENCAIRAN DAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
HIBAH. Bila terjadi pungutan maka AKAN MELAPORKAN KEPADA PIHAK YANG BERWAJIB.
2.
Semua DOKUMEN
yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan pencairan adalah
ASLI tidak ada satupun DOKUMEN yang PALSU atau DIPALSUKAN, jika ada DOKUMEN
yang PALSU atau DIPALSUKAN oleh saya, maka saya siap mempertanggungjawabkannya
di depan HUKUM.
3.
Akan membuat
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA HIBAH setelah dananya selesai
dipergunakan sesuai PERUNTUKAN, dengan memberikan copy laporannya kepada Biro
Pelayanan Sosial Dasar .
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dalam rangka
memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.
Tasikmalaya, April 2016
PENERIMA BELANJA HIBAH
EDI SUSANDI
RENCANA PENGGUNAAN DANA
|
NO
|
URAIAN
|
VOL
|
SAT
|
HARGA SATUAN
(Rp)
|
JUMLAH (Rp)
|
|
1
|
Bata Merah
|
8000
|
Buah
|
600
|
4,800,000
|
|
2
|
Semen
|
120
|
Zak
|
60,000
|
7,200,000
|
|
3
|
Pasir Gunung
|
30
|
Colt
|
125,000
|
3,750,000
|
|
4
|
Pasir Air
|
24
|
Colt
|
175,000
|
4,200,000
|
|
5
|
Batu Sprit
|
10
|
Colt
|
150,000
|
1,500,000
|
|
6
|
Besi 12”
|
16
|
lente
|
104,500
|
1,672,000
|
|
7
|
Besi 10”
|
44
|
lente
|
88,000
|
3,872,000
|
|
8
|
Besi 8”
|
34
|
lente
|
55,000
|
1,870,000
|
|
9
|
Besi 6”
|
90
|
lente
|
33,000
|
2,970,000
|
|
10
|
Kawat Beton
|
24
|
Kg
|
22,000
|
528,000
|
|
11
|
Paku
|
50
|
Kg
|
14,300
|
715,000
|
|
12
|
Kayu Papan dan Usuk
|
10
|
M3
|
1,100,000
|
11,000,000
|
|
13
|
Bambu uk. 3,5 cm
|
290
|
Buah
|
4,000
|
1,160,000
|
|
14
|
GRC
|
40
|
Lembar
|
55,000
|
2,200,000
|
|
15
|
Kusen Beton
|
8
|
Buah
|
160,000
|
1,280,000
|
|
16
|
Genting
|
6000
|
Buah
|
2,000
|
12,000,000
|
|
17
|
Jendela
|
8
|
Buah
|
160,000
|
1,280,000
|
|
18
|
Kaca
|
8
|
M
|
70,000
|
560,000
|
|
19
|
Selot
|
10
|
Buah
|
6,000
|
60,000
|
|
20
|
Kunci
|
2
|
Buah
|
75,000
|
150,000
|
|
21
|
Cat Tembok
|
4
|
Gallon
|
150,000
|
600,000
|
|
22
|
Cat Kayu
|
8
|
Kaleng
|
55,000
|
440,000
|
|
23
|
Kuas
|
3
|
Buah
|
5,000
|
15,000
|
|
24
|
Lem Tembok
|
2
|
Bungkus
|
9,000
|
18,000
|
|
25
|
Keramik
|
80
|
Dus
|
30,000
|
2,400,000
|
|
26
|
Loster
|
20
|
Buah
|
6,000
|
120,000
|
|
27
|
Pintu Cori
|
2
|
Buah
|
400,000
|
800,000
|
|
28
|
Alat listrik
|
2
|
Set
|
220,000
|
440,000
|
|
29
|
Upah Tukang 3 orang
|
180
|
HOK
|
80,000
|
14,400,000
|
|
30
|
Upah Laden 6 orang
|
360
|
HOK
|
50,000
|
18,000,000
|
|
|
100,000,000
|
||||
|
Terbilang :
Seratus Juta Rupiah
|
|||||
YAYASAN AL-AMIN BABAKAN
Bendahara ,
ketua ,
AMUN
EDI SUSANDI
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
YAYASAN AL-AMIN BABAKAN KOTA TASIKMALAYA
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR:
060/PC/A.I/D-23/VI/2016
Pada
hari ini …….. tanggal …………. bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : Drs. H. DADY
ISKANDAR, MM.
NIP : 196209231988101001
Jabatan : KEPALA BIRO PELAYANAN SOSIAL
PROVINSI JAWA BARAT
Unit Kerja : SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan keputusan Gubernur Jawa
Barat Nomor: 995/Kep.119-Keu/2012 Tahun 2012 Tanggal 5 Januari 2012 Tentang
Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah Kepada
Kepala organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro dilingkungan Pemerintah Provinsi
Jawa Barat. Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : EDI SUSANDI
No. KTP : 3278100603610002
Jabatan : Ketua
Yayasan
Al-Amin Babakan
Alamat : Kp. Babakan Nanggerang RT.
003 RW.004 Kel. Singkup Kec. Purbaratu
Kota Tasikmalaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Ketua Yayasan
Al-Amin Babakan Kp. Babakan Nanggerang RT. 003 RW.004 Kel. Singkup Kec. Purbaratu Kota Tasikmalaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua
belah pihak setuju dan sepakat untuk melakukan perjanjian hibah berupa uang
dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
1)
PIHAK
PERTAMA memberikan Belanja Hibah kepada
PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
2)
PIHAK KEDUA
menyatakan meneriama Belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)
3)
Belanja Hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Pembangunan Kobong Baru Yayasan
Al-Amin Babakan, Kp. Babakan Nanggerang RT:003 RW: 004 Kel. Singkup Kec.
Purbaratu Kota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2016, sesuai
dengan rencana Penggunaan Belanja Hibah Proposal yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari naskah perjanjian Belanja Hibah daerah ini, meliputi:
|
NO
|
URAIAN
|
VOL
|
SAT
|
HARGA SATUAN
(Rp)
|
JUMLAH (Rp)
|
|
1
|
Bata Merah
|
8000
|
Buah
|
600
|
4,800,000
|
|
2
|
Semen
|
120
|
Zak
|
60,000
|
7,200,000
|
|
3
|
Pasir Gunung
|
30
|
Colt
|
125,000
|
3,750,000
|
|
4
|
Pasir Air
|
24
|
Colt
|
175,000
|
4,200,000
|
|
5
|
Batu Sprit
|
10
|
Colt
|
150,000
|
1,500,000
|
|
6
|
Besi 12”
|
16
|
lente
|
104,500
|
1,672,000
|
|
7
|
Besi 10”
|
44
|
lente
|
88,000
|
3,872,000
|
|
8
|
Besi 8”
|
34
|
lente
|
55,000
|
1,870,000
|
|
9
|
Besi 6”
|
90
|
lente
|
33,000
|
2,970,000
|
|
10
|
Kawat Beton
|
24
|
Kg
|
22,000
|
528,000
|
|
11
|
Paku
|
50
|
Kg
|
14,300
|
715,000
|
|
12
|
Kayu Papan dan Usuk
|
10
|
M3
|
1,100,000
|
11,000,000
|
|
13
|
Bambu uk. 3,5 cm
|
290
|
Buah
|
4,000
|
1,160,000
|
|
14
|
GRC
|
40
|
Lembar
|
55,000
|
2,200,000
|
|
15
|
Kusen Beton
|
8
|
Buah
|
160,000
|
1,280,000
|
|
16
|
Genting
|
6000
|
Buah
|
2,000
|
12,000,000
|
|
17
|
Jendela
|
8
|
Buah
|
160,000
|
1,280,000
|
|
18
|
Kaca
|
8
|
M
|
70,000
|
560,000
|
|
19
|
Selot
|
10
|
Buah
|
6,000
|
60,000
|
|
20
|
Kunci
|
2
|
Buah
|
75,000
|
150,000
|
|
21
|
Cat Tembok
|
4
|
Gallon
|
150,000
|
600,000
|
|
22
|
Cat Kayu
|
8
|
Kaleng
|
55,000
|
440,000
|
|
23
|
Kuas
|
3
|
Buah
|
5,000
|
15,000
|
|
24
|
Lem Tembok
|
2
|
Bungkus
|
9,000
|
18,000
|
|
25
|
Keramik
|
80
|
Dus
|
30,000
|
2,400,000
|
|
26
|
Loster
|
20
|
Buah
|
6,000
|
120,000
|
|
27
|
Pintu Cori
|
2
|
Buah
|
400,000
|
800,000
|
|
28
|
Alat listrik
|
2
|
Set
|
220,000
|
440,000
|
|
29
|
Upah Tukang 3 orang
|
180
|
HOK
|
80,000
|
14,400,000
|
|
30
|
Upah Laden 6 orang
|
360
|
HOK
|
50,000
|
18,000,000
|
|
|
100,000,000
|
||||
|
Terbilang :
Seratus Juta Rupiah
|
|||||
4) Penggunaan belanja
hibah sebagaiamana ayat (2) bertujuan untuk Pembangunan Kobong Baru Yayasan
Al-Amin Babakan, Kp. Babakan Nanggerang, Kel. Singkup Kecamatan Purbaratu Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran 2016.
PASAL 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
1.
Pencairan belanja hibah berupa uang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2016 dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2.
PIHAK KEDUA mengajukan
kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri:
A. Naskah
Perjanjian Belanja Hibah Daerah
B. Foto
copy Rekening Bank
C. Fakta
Integritas/surat Pernyataan tanggung Jawab
D. Kwitansi
4 (empat) rangkap bermaterai cukup
E. Foto
copy tanda Penduduk pimpinan Penerima Hibah
3.
Belanja hibah
sebagiamana dimaksud pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahan buku dari
Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Kota
Tasikmalaya atas nama Yayasan Al-Amin Babakan
dengan Nomor Rekening 0021086320100
4.
PIHAK KEDUA
dilarang mengalihkan Belanja Hibah yang diterima kepada pihak lain
5.
PIHAK KEDUA
setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada rencana Penggunaan Belanja Hibah
Proposal dan perturan perundang-undangan.
PASAL 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1)
Menandatangani
Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Belanja Hibah
(2)
Apabila
diggunakan untuk barang dan jasa, maka proses pengadaan barang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(3)
Membuat dan
menyampaikan laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah kepada
Gubernur melalui Dinas/Badan/Biro Yansos (PelayananSosial)
(4)
Apabila sampai
akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke
Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan Nomor Rekening: 11111111111111111111dan menyertakan bukti
setoran kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat
PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1)
Mencairkan
Belanja dan Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan
pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA
(2)
Menunda
pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan
yang ditetapkan
(3)
Melaksanakan
evaluasi dan monitoring atas penggunaan Belanja Hibah
PASAL 5
SANKSI
PIHAK
KEDUA yang melanggar pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (5) dapat dikenakan
sanksi administrative berupa peringantan tertulis
penundaan/penghentian/penyaluran belanja hibah atau Sanksi lain sesuai
ketentuan pertundang-undangan.
PASAL 6
LARANGAN
Bantuan
dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan pemotongan
oleh pihak mananpun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal
terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan
diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
PASAL 7
LAIN-LAIN
(1)
Naskah
Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini di buat 4 (empat) rangkap, lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum sama
(2) Hal-hal yang
belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam addendum.
|
PIHAK KEDUA,
EDI SUSANDI
|
|
PIHAK PERTAMA,
Drs. H. DADY
ISKANDAR, MM.
NIP. 196209231988101001
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar